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被保険者　（補償の対象となる方） 必須
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上記の質問で「ご本人以外」を お選びいただいた方 　該当の方のお名前のフリガナ
上記の質問で「ご本人以外」を お選びいただいた方 ご本人様との続柄
上記の質問で「ご本人以外」を お選びいただいた方 　該当の方の性別
上記の質問で「ご本人以外」を お選びいただいた方 　該当の方の生年月日 年 月 日
お車の主な使用目的 必須
免許証の色 必須
免許の有効年月
同居のご家族でお車を運転される方のうち最も若い方の生年月日 年 月 日
お車を運転される方の範囲 必須
※「二輪」「原付」の場合には「運転者限定」がございません。 「家族以外も」 をご選択ください。
保険満期日
（または購入予定日）		 必須

※本日以降の日付でカレンダーよりご指定ください。
上記の質問で
回答いただいた日付に
ついて		 必須
※上記で回答いただいた予定日に該当する方をご選択ください。
今回のお見積りについて
（適用等級の確認）		 必須
※「中断を使用する」「他社から切替を検討する」をご選択の場合は、該当する等級および事故有係数適用期間をご入力ください。
上記の質問で「中断を使用する」を
お選びいただいた方の次回等級
次回

※半角数字でご入力ください。
上記の質問で「中断を使用する」を
お選びいただいた方の事故有係数適用期間
事故有係数適用期間

※半角数字でご入力ください。
上記の質問で「他社から切替を検討する」を
お選びいただいた方の現在等級
現在

※半角数字でご入力ください。
上記の質問で「他社から切替を検討する」を
お選びいただいた方の事故有係数適用期間
事故有係数適用期間

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既加入保険会社

※「他社からの切替を検討する」または「中断を使用する」を選択いただいた方は、現在ご加入の保険会社名をご記入ください。
車名 必須

※カタカナ、英語、数字のいずれかでご入力ください（漢字は不可)。
※「二輪」「原付」の場合には、「ニリン」「ゲンツキ」と入力してください。
型式

※カタカナ、英語、数字のいずれかでご入力ください(漢字は不可)。未入力の方は、車名を参考に概算お見積もりいたします。
初年度登録

※カレンダーより該当月の1日をご指定ください。
車両保険のご希望 必須
車両保険金額
約

※車両保険をご希望の方はご記入ください。現在自動車保険をご契約の方は、ご契約中の車両保険金額をご記入ください。
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上記の質問で「その他」を
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保険証券（２）の添付　　　　※2枚以上の場合はこちらに添付してください。
車検証の添付
お車ご購入の方
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このホームページは、各保険の概要についてご紹介しており、特定の保険会社名や商品名のない記載は一般的な保険商品に関する説明です。取扱商品、各保険の名称や補償内容は引受保険会社によって異なりますので、ご契約（団体契約の場合はご加入）にあたっては、必ず重要事項説明書や各保険のパンフレット（リーフレット）等をよくお読みください。ご不明な点等がある場合には、代理店までお問い合わせください。

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